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Past Medical History (PMH)

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Emergency Contact (Contacto en caso de Emergencia)

Ongoing Medical Problems: (Problemas médicos actuales)

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Female Only / Mujeres

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Developmental History (CUANDO ERA NIÑO/NIÑA, TUVO)

Check if you have had or been vaccinated for:

Family Medical History (HISTORIA MÉDICA FAMILIAR - ALGUIEN EN SU FAMILIA HA TENIDO O TIENE)

Check if an immediate family member has had the following/ Marque si algún familiar inmediato ha tenido:

Preventive Care (Prevenciones) Indicate year and results where appropriate (Indica cuando y los resultados)

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Social History (Historia Social)

Smoker (FUMADOR)
Drink Alcohol? (¿TOMA LICOR?)
Have you used street or IV drugs? (HA USADO DROGAS)
Do you drink caffeinated beverages? (TOMA BEBIDAS CAFEINADAS – CAFÉ, TÉ, SODAS)